
| Miejscowość, data ....................................... ........................................ Imię i nazwisko konsumenta ............................................................. Adres zamieszkania ............................................................. Nazwa i adres przedsiębiorcy Oświadczenie o odstąpieniu od umowy Oświadczam,
że zgodnie z Ustawą z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw
konsumentów
oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt
niebezpieczny (Dz. U. Nr 22, poz. 271) art. 7, odstępuję od umowy,
którego dowodem zakupu jest faktura nr
............................................ zawartej dnia
............................................... Proszę o zwrot kwoty ....................... zł (słownie ...............................................................złotych) na konto bankowe nr ........................................................................................................................... Jednocześnie proszę o odebranie .............................................................. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu. ................................... podpis kupującego |